Por Alberto Ruíz Román el 14 diciembre 2021

La vitamina D es clave en la regulación del sistema inmune contribuyendo a la auto tolerancia. Su deficiencia puede alterar la respuesta inmunológica hacia la perdida de esa tolerancia, desempeñando un papel importante en la aparición y actividad de diversas enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas¹, como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES) o la esclerosis sistémica, entre otras².

La deficiencia o insuficiencia de la vitamina D se relaciona no solo con la coexistencia de enfermedades autoinmunes como el LES o la AR sino también con la actividad de algunas de estas enfermedades³. Aún no se conoce si la deficiencia de vitamina D es causa o efecto del proceso inflamatorio². Por ejemplo, estos pacientes suelen tener menos movilidad y limitan mucho el tiempo que pasan en el exterior, lo que contribuye de forma negativa a mantener niveles adecuados de vitamina D por una menor exposición solar. Además, la propia patología puede estar relacionada directamente con un mayor catabolismo o menor síntesis de vitamina D en el organismo², o con disfunción del receptor de vitamina D, una de las vías moleculares asociadas al desarrollo de enfermedades autoinmunes⁴.

La vitamina D es una hormona con propiedades inmunomoduladoras que mejora la respuesta inmune innata e induce auto tolerancia en la respuesta inmune adquirida⁴. La interacción de la vitamina D con el sistema inmune se produce a través de la regulación y diferenciación de células como linfocitos, macrófagos o células natural killer y de la regulación de la producción de citoquinas⁵. Así por ejemplo la vitamina D está implicada en la reducción de los niveles de producción de IL-2, interferón gamma y factor de necrosis tumoral; inhibición de la expresión de IL-6; inhibición de la secreción y producción de autoanticuerpos por los linfocitos B^6,7.

Por otro lado, el papel de la vitamina D en las enfermedades reumáticas autoinmunes inflamatorias también se puede justificar al menos a 4 niveles⁸.

• Presencia de receptores de vitamina D en el cartílago, sinoviocitos y células musculares
• Implicación de la vitamina D en el control de transcripción de genes relacionados con las enfermedades reumáticas
• Efectos endocrinos de la vitamina D, más allá de la homeostasis del calcio
• Activación de la vitamina D más allá del riñón, en líneas celulares de monocito-macrófagos y linfocitos y células epiteliales

La deficiencia de vitamina D se asocia con la exacerbación de la respuesta inmune a través de Th1, una de las principales vías implicadas en la patogénesis de la artritis reumatoide⁵. Otra posible causa indirecta del desarrollo de enfermedad puede ser la presencia de polimorfismos genéticos del receptor de la vitamina D: el gen Fokl (alelo B) es un factor de riesgo de artritis reumatoide⁸. 

Varios estudios han relacionado niveles bajos de vitamina D con la aparición y/o incremento de actividad de la artritis reumatoide y peor calidad de vida^9-12. Existe cierta discrepancia entre los estudios que han relacionado los niveles bajos de 25-OH vitamina D con la actividad de la enfermedad10-14, posiblemente debido a pequeño tamaño muestral o la heterogeneidad clínica de los pacientes incluidos¹⁵.

Dos metaanálisis recientes^15,16 determinaron que los pacientes con artritis reumatoide presentan concentraciones de vitamina D más bajas que los controles y que existe una relación negativa entre estos niveles y la actividad de la enfermedad (medida por DAS28) y/o la concentración de proteína C reactiva. Además, el déficit de vitamina D se considera en sí mismo un factor de riesgo para el desarrollo de la artritis reumatoide¹⁵.

En cuanto a la implicación de la vitamina D en la patogénesis de la artritis reumatoide se ha descrito que juega un papel clave en la susceptibilidad y la actividad de la enfermedad. Por un lado, inhibe la diferenciación de los monocitos en células dendríticas y, por lo tanto, reduce el número de células presentadoras de antígenos disponibles para estimular a los linfocitos T, determinantes en la artritis reumatoide¹⁷. Además, la vitamina D inhibe la proliferación de las células B antes de su diferenciación a células secretoras de inmunoglobulinas, por lo que disminuye la producción de anticuerpos¹⁸ y contribuye a la inmunotolerancia a través de la respuesta inmune tanto innata como adaptativa¹⁹.

Los desafíos asociados con la identificación de si la suplementación con vitamina D tiene un efecto beneficioso en los ensayos clínicos aleatorizados hasta la fecha, incluyen heterogeneidad entre estudios y números de muestra relativamente pequeños para un metanálisis, con solo 5 ensayos clínicos incluidos, lo que enfatiza la necesidad de ensayos clínicos más grandes en diferentes subconjuntos de pacientes con AR para dilucidar completamente el papel, si lo hay, de la suplementación con vitamina D en el tratamiento de la AR²⁰. Además, puede haber diferencias en los niveles de proteína de unión a vitamina D y otras variantes genéticas, que influyen en la eficacia de la suplementación con vitamina D²¹.

No se cree que la suplementación con vitamina D en dosis bajas / moderadas sea dañina para los pacientes, tiene mayores beneficios para la salud, es relativamente económica y tiene menos efectos secundarios o interacciones en comparación con muchos otros tratamientos de uso común para la AR, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos o biológicos convencionales²¹.

Se necesitan estudios futuros de la vitamina D y la AR para ampliar nuestro conocimiento actual sobre los mecanismos por los cuales la vitamina D es capaz de regular las células clave asociadas con la AR. Una pregunta clave que queda por responder es si la vitamina D tiene mayores beneficios en la protección contra la aparición de la AR en contraposición a su posible aplicación como terapia para la enfermedad de AR establecida. Por lo tanto, se requieren estudios futuros para evaluar los efectos de la suplementación con vitamina D en la prevención de enfermedades en personas con riesgo de AR y el desarrollo de la enfermedad en las primeras etapas de la AR²¹.

ES-RA-GLPG-202111-00009