Por Mª Luz García Vivar el 14 junio 2021

Recomendaciones de uso de las técnicas de imagen en artritis reumatoide

Ya en 2013 EULAR publica unas recomendaciones de uso de las diferentes técnicas de imagen en artritis reumatoide1 con amplio acuerdo del panel, aunque con una evidencia limitada.

La radiografía simple de manos y pies se reconoce como técnica de elección para la evaluación y el seguimiento del daño estructural, y la presencia basal de erosiones articulares en sí mismo, como factor predictor de progresión. El panel concluye la utilidad de ecografía y RM en: detección más precoz de la lesión estructural y mejor evaluación de la inflamación y sinovitis con respecto a la evaluación clínica, que puede ayudar cuando hay dudas para la confirmación diagnóstica de la artritis reumatoide, para predecir la progresión a esta desde estados indiferenciados (o preartritis), como marcador pronóstico (de lesión estructural) y de respuesta al tratamiento, y para monitorizar la actividad de la enfermedad y la remisión clínica. Es por eso, que sugiere evaluación periódica no sólo con radiografía, sino con ecografía y/o RM¹.

La utilización de ecografía o RM en caso de duda es poco discutible, lo que se plantea es si la evaluación sistemática por imagen añadida al manejo clínico habitual es eficiente. En los estudios TaSER² y ARCTIC³ no se consigue demostrar el beneficio clínico a corto plazo de añadir la evaluación por imagen a una estrategia predefinida treat to target (T2T).

En el TaSER², se incluyen 111 pacientes con artritis precoz o muy precoz en los que se evalúa la progresión radiográfica y de las erosiones por RAMRIS (RM) a los 18 meses, resultando muy baja y numéricamente inferior en el grupo de ecografía. Este grupo sufre mayores modificaciones de tratamiento, y logra mejores desenlaces clínicos por DAS4⁴ a los 18 meses, pero no en evaluaciones previas.

En el ARTIC³, la evaluación en la rama “activa” se realiza por ecografía y RM, y no muestra claro beneficio frente a un T2T clínico. Los desenlaces son clínicos (remisión por DAS28-PCR) y estructurales (progresión radiográfica). La inflamación por imagen no se correlaciona con fallo de respuesta a metotrexato, pero sí con escalada de tratamiento y aparición de erosiones. En casi todos los pacientes en remisión persiste sinovitis por imagen, y 22% presentan señal Doppler.

No podemos trasladar estos resultados a la práctica clínica rutinaria, con mayor volumen de pacientes y seguimientos mucho más prolongados, en los que es más difícil la implementación de estrategias T2T estrictas, la RM no siempre es accesible y la exploración por ultrasonidos no siempre es factible, aunque la tendencia a reducir el número de articulaciones para los recuentos ecográficos la hace relativamente viable⁴.

La correlación del estado inflamatorio por RM corporal total y ecografía extensa es buena a nivel paciente⁵, al menos en situaciones pretratamiento, aunque empeora a nivel articulación y en el seguimiento posterior, pero la correlación con la evaluación clínica es pobre en cualquier momento del seguimiento, quizá porque contemplan aspectos de la inflamación cualitativamente distintos.

Igualmente se habla de remisión ecográfica (o por RM), como aspecto diferente de la remisión clínica. En un estudio catalán unicéntrico⁶ con seguimiento a cinco años de pacientes con artritis reumatoide establecida en remisión clínica, los pacientes que estaban en remisión por Doppler tenían numéricamente menos lesión estructural basal, y significativamente menor progresión.

Si esto tiene relevancia clínica nos trata de mostrar otro estudio más amplio que incluye 605 pacientes en remisión por DAS 28⁷, y que explora un concepto de remisión multidimensional más profunda, basada en aspectos clínicos, de laboratorio (remisión celular T, que consiste en normalización de células T naïve), y remisión por Doppler. Una vez más, se encuentra que los pacientes en remisión clínica tienen Doppler subclínico, pero lo más interesante es que los pacientes que cumplen los criterios de remisión multidimensional tienen mejoría significativa en los PROMs, incluyendo HAQ y calidad de vida, que definen el impacto de la enfermedad.

Esto está básicamente inducido por la remisión clínica + remisión Doppler (no significativamente por la remisión celular T), lo que nos refuerza el concepto de que la evaluación por imagen sí que aporta, como nos enseñan los PROMs.

La ecografía y la RM permiten valorar la inflamación de estructuras tendinosas que son difíciles en la exploración clínica y que se manifiestan a veces con predominio de rigidez y sin una franca tumefacción articular. En la imagen, tendinitis de flexores de 1º, 2º, 3º y 4º dedos en cara palmar y proximal a metacarpofalángicas. Abreviaturas: Mt: metacarpiano, flp: flexor largo del pulgar, fcp: flexor corto del pulgar. Esaote My lab 70.