Por Mª Luz García Vivar el 20 diciembre 2021

Cuando hablamos de AR pensamos inmediatamente en el paciente con poliartritis seropositiva y/o erosiva, que es el perfil que se incluye en los ensayos clínicos, pero la realidad clínica no es exactamente ésta. Bajo el concepto de AR, y especialmente en las etapas precoces de la enfermedad, incluimos una serie de cuadros clínicos muy heterogéneos y que probablemente tienen diferencias inmunopatogénicas, clínicas y de respuesta a tratamiento¹. McGonagle propone la participación de la inmunidad innata y adaptativa en diferentes proporciones en un continuo que abarca distintos fenotipos clínicos (figura 1); si bien es verdad que los casos de enfermedades autoinflamatoria o autoinmune monogénicas son anecdóticos, cuando pensamos en los mecanismos poligénicos, tanto autoinflamatorios como autoinmunes, vamos viendo patrones fácilmente reconocibles en nuestras consultas.

Entre las formas autoinmunes tendríamos la AR seropositiva clásica, con presencia de FR y ACPA o anti-CCP, y la AR seronegativa para estos anticuerpos pero positiva para otros (antiproteínas carbamiladas, por ej), ambas erosivas. También estarían encuadradas aquí las artritis con ANA/ENA positivos, que normalmente encajamos como cuadros de superposición.

Tenemos en este grupo el síndrome Rhupus, que no tiene una definición concreta pero en el que se solapan de forma simultánea o sucesiva un cuadro articular compatible con AR y síntomas normalmente menores de LES (serositis, afectación cutánea, hematológica…). Aparece a edades más tardías que el lupus pero más precozmente que la AR², y recibe en general más tratamiento con antimaláricos y rituximab que ésta, como se describe en un estudio catalán que compara las características de 40 pacientes con Rhupus, 80 con AR y 80 con LES³.

El solapamiento de AR con síndrome de Sjögren está descrito como marcador de «mal pronóstico», que reduce la probabilidad de alcanzar objetivo terapéutico (remisión o baja actividad) en un 20-30%⁴. En las formas mixtas tendríamos como reto diagnóstico y de manejo el solapamiento de poliartritis seropositiva y psoriasis. Los pacientes con artritis psoriásica y positividad para los anti-CCP son más frecuentemente mujeres y presentan formas más severas, más poliarticulares y erosivas; también valores de VSG más elevados, mayor uso de corticoides, menor supervivencia del metotrexate y mayor refractariedad a terapias biológicas⁵.

Entre los cuadros autoinflamatorios incluiríamos el reumatismo palindrómico (RMP), la enfermedad de Still del adulto y las artritis de inicio en el anciano (incluyendo formas polimiálgicas y RS3PE). El RMP se caracteriza como artritis que cursa en brotes autolimitados, y que en su mayor parte evoluciona a enfermedad crónica, la más frecuente AR⁶, aunque parece que una estrategia T2T puede modificar esta evolución⁷.

Hay pacientes positivos para FR y ACPAs y también se han descrito alteraciones en el gen MEFV, y respuesta a colchicina* en algunos casos, lo que la acerca a los síndromes autoinflamatorios como la fiebre mediterránea familiar⁸. La enfermedad de Still del adulto y las artritis seronegativas del anciano son cuadros con entidad clínica diferenciada.

La clasificación inmunopatogénica propuesta por McGonagle tiene implicaciones clínicas, pronósticas y de respuesta a tratamiento¹, (tabla 1). Una de las necesidades no cubiertas en el manejo de la AR consiste en el estudio de las AR seronegativas y en los cuadros palindrómicos y no típicos para mejorar su conocimiento y manejo.

*Colchicinano está indicado para el tratamiento de la AR.