Por Mª Luz García Vivar el 22 noviembre 2021

Han pasado más de 20 años desde la introducción de los fármacos biológicos en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) y se han conseguido grandes logros en el control de la enfermedad articular y sistémica; algunas de las manifestaciones extraarticulares nos parecen superadas (síndrome de Felty, glomerulonefritis, vasculitis, amiloidosis…). Pero la afectación pulmonar intersticial, especialmente en sus formas fibrosantes progresivas, sigue estando en primera línea, incluso se ha convertido en la segunda causa de exceso de mortalidad de nuestros pacientes tras la enfermedad cardiovascular¹.

Un estudio americano de la base de datos Medicare que incluye más de 500.000 pacientes con AR² estableció que alrededor del 5% presentaban enfermedad pulmonar intersticial (EPID), lo que se asociaba en un exceso de mortalidad general, por causa pulmonar (sdHR : 4.39 (95% IC 4.13, 4.67) y por cáncer (sdHR :1.56 (95% CI 1.43, 1.71)), así como mayor demanda de atención sanitaria, de ingresos y de valoración por diferentes especialidades.

El diagnóstico de la EPID se realiza normalmente por imagen: el TACAR define patrones con distintos grados de inflamación y fibrosis.

Patrones TACAR:

a- Neumonía intersticial usual– patrón reticular basal bilateral, en » panal de abeja» con/sin bronquiectasias de tracción

b- Neumonía intersticial no específica: opacidades bilaterales en «vidrio deslustrado», con escasa reticulación

c- Neumonía organizada asociada a AR : areas de consolidación parcheada multifocal

Tomado de: Bendstrup E, Møller J, et. al. Interstitial Lung Disease in Rheumatoid Arthritis Remains a Challenge for Clinicians. J Clin Med. 2019 Nov 21;8(12):2038. doi: 10.3390/jcm8122038. PMID: 31766446; PMCID: PMC6947091.

La progresión de la fibrosis especialmente en los patrones tipo NIU (neumonía intersticial usual) se relaciona con el empeoramiento de la función pulmonar y con peor supervivencia³. Como predictores de afectación pulmonar en artritis se ha descrito ser varón, fumador, con artritis activa y de larga evolución, y títulos elevados de ACPA como marcador serológico, pero sabemos que la enfermedad pulmonar puede aparecer al inicio de la enfermedad o incluso en etapas previas (pre-artritis)⁴.

Aunque sabemos que el pulmón es importante en la etiopatogenia de la AR y que la progresión de la EPID tiene relación con la actividad de la artritis⁵, el efecto de los tratamientos que utilizamos en la AR, tanto FAMEsc como terapias dirigidas, ha sido objeto de controversia. Esto ha sucedido especialmente con el metotrexato, por el potencial riesgo de toxicidad pulmonar aguda también en población no oriental. Sin embargo, los datos de revisiones sistemáticas⁶ que incluyen los estudios más recientes sugieren que el metotrexato no sólo no provoca, sino que retrasa la progresión de la EPID, mejorando los desenlaces clínicos.

Se han descrito empeoramientos severos en pacientes con EPID tipo NIU al iniciar tratamientos con fármacos antiTNF⁷, por lo que la mayor parte de las recomendaciones aconsejan iniciar los tratamientos dirigidos contra otras dianas, especialmente abatacept y rituximab⁸.

En relación a los inhibidores de janus kinasa, parecen constituir una buena opción en pacientes con EPID⁹, aunque será necesario acumular experiencia para poder situarlos de forma adecuada en este contexto.

A la espera de ver las recomendaciones definitivas acordadas en conjunto por las sociedades de Reumatología y Neumología SER-SEPAR para el manejo de la EPID asociada a la artritis reumatoide, iremos asumiendo que un diagnóstico precoz¹⁰ y un abordaje multidisciplinar¹¹, van a ser factores clave en la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes.

Esquema de colaboración multidiciplinar propuesto en ref 11: Manfredi A, Cassone G, Luppi F, et. al. Rheumatoid arthritis related interstitial lung disease. Expert Rev Clin Immunol. 2021 May;17(5):485-497. doi: 10.1080/1744666X.2021.1905524. Epub 2021 Apr 23. PMID: 33779447.

ES-RA-GLPG-202111-00003