Síndrome de overlap y reumatología

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Por Alberto Ruíz Román el 29 octubre 2021

La superposición entre dos o más enfermedades autoinmunes puede resultar un fenómeno común, y algunos estudios sugieren que los pacientes que lo padecen son diferentes a los pacientes con una sola enfermedad en términos de presentación, pronóstico y estrategias de tratamiento¹. La variabilidad existente entre los pacientes que cumplen con los criterios para más de una enfermedad definida del tejido conectivo, y aquellos otros que tienen varios síntomas característicos de enfermedades autoinmunes, pero que no se pueden clasificar definitivamente pueden generar confusión, especialmente para el médico no reumatólogo².

Actualmente, existen criterios para la clasificación de varias enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. Estos incluyen: lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia, miositis, artritis reumatoide (AR) y síndrome de Sjögren (SS)²; sin embargo, algunos pacientes pueden tener rasgos característicos de enfermedades autoinmunes como el fenómeno de Raynaud, artralgias, mialgias o un anticuerpo antinuclear positivo (ANA), pero sin cumplir los criterios para una afección definida². Estos pacientes a menudo se diagnostican como pacientes con una «enfermedad indiferenciada del tejido conectivo».

Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

Los pacientes que tienen síntomas y hallazgos de laboratorio consistentes con una enfermedad de tejido conectivo, pero que no cumplen con los criterios para la clasificación de una enfermedad en particular, a menudo se considera que tienen una enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.

Este concepto fue propuesto inicialmente por LeRoy y sus colegas en 1980³ para referirse a las primeras fases de las enfermedades del tejido conectivo que inicialmente no estaban definidas.

Aunque como decimos, no hay criterios específicos definidos, sí es frecuente ver entre esta clase de pacientes, que tienen pruebas de laboratorio de anticuerpos antinucleares positivos sin autoanticuerpos específicos. Por otro lado, el fenómeno de Raynaud, así como la artritis, artralgias, el exantema inespecífico o los síntomas de sequedad, son características comunes que se observan en estos pacientes².

Dado que puede ocurrir una evolución a una enfermedad del tejido conectivo definida, es importante monitorizar a estos pacientes con regularidad, especialmente durante los primeros dos años de manifestaciones, o durante condiciones que pueden interferir con el curso de una enfermedad autoinmune como una infección grave o un embarazo².

Síndromes de superposición

Los síndromes de superposición se definen generalmente como el cumplimiento de los criterios para más de una enfermedad del tejido conectivo autoinmune clásica. Los pacientes pueden presentar evidencia de más de una enfermedad simultáneamente o pueden desarrollar diferentes enfermedades secuencialmente. Algunos pacientes pueden presentar dos o más enfermedades con marcadores serológicos característicos de esas afecciones. En ocasiones, puede ser útil clasificar a los pacientes en función de patrones de características clínicas. Por lo que tendríamos dos enfoques para categorizar las diferentes condiciones. El primero mediante la detección de un marcador serológico específico combinado con hallazgos clínicos peculiares. El segundo es mediante la identificación de un patrón de características clínicas sin un marcador serológico específico².

En este artículo nos centraremos en aquellos síndromes de superposición no asociados con un perfil de anticuerpos específicos en los cuales existan hallazgos clínicos característicos de artritis reumatoide.

Artritis Reumatoide/ Lupus

“Rhupus” o “síndrome de rhupus” es una enfermedad mal descrita e infradiagnosticada en la que las características de la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) aparecen en el mismo paciente, con mayor frecuencia de forma secuencial. La afectación relacionada con el LES suele ser leve, dominada por anomalías hematológicas y afectación cutánea, serosa y renal. La historia natural de la artritis por rhupus sigue un patrón similar a la AR y puede progresar hacia erosiones inflamatorias típicas, deformaciones y discapacidad⁶.

La definición más aceptada de rhupus es el cumplimiento de los criterios de diagnóstico tanto para LES (SLICC, ACR) como para AR (ACR, ACR / EULAR)⁷. Sin embargo, algunos autores también incluyen en la definición el requisito de erosiones articulares⁸, de factor reumatoide (FR) positivo y anticuerpos anti-CCP, y de anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA)⁹.

La edad media informada en el momento del diagnóstico de rhupus es de aproximadamente 45 años, pero los primeros síntomas aparecen a una edad media de 35 años. Las mujeres son las más afectadas y representan del 84% al 100% de los pacientes notificados⁶. El Rhupus es esencialmente una enfermedad secuencial en la que las características de AR y LES rara vez aparecen o se diagnostican simultáneamente. La AR es el primer diagnóstico en dos tercios de los pacientes, mientras que a los demás se les diagnostica primero LES o directamente con rhupus. Los pacientes con Rhupus en el momento del diagnóstico de AR son significativamente más jóvenes que los pacientes con AR sola, mientras que los pacientes con Rhupus en el momento del diagnóstico de LES son mayores que los pacientes con LES solo⁸.

AR/Esclerosis sistémica

La AR /Esclerosis sistémica (SSc) es el segundo síndrome overlap con esclerosis sistémica más frecuente. El hallazgo de títulos altos de ACPA y FR puede ayudar a identificar a los pacientes con síndrome overlap AR /esclerosis sistémica. Entre los pacientes con esclerosis sistémica, se ha notificado positividad para ACPA en el 1,7-14,8% de los casos^{10, 11}.

Existen estudios donde se ha evaluado la prevalencia de ACPA en pacientes afectados de AR / SSc, siendo esta de una prevalencia de un 64%^11,12. Además, se ha demostrado que los anticuerpos ACPA están fuertemente asociados con la artritis y las erosiones marginales en las radiografías¹². Se ha objetivado un aumento de FR en el 25,3% de los pacientes con ES y en el 60-72% de los pacientes con AR /esclerosis sistémica^5,11.

Por otro lado, anti-Scl70 y anti-centrómero se notificaron en el 17,9% y el 28,8% de los casos de AR / esclerosis sistémica¹³, respectivamente, mientras que en la esclerosis sistémica se observó en el 27,6% y el 36,4% de los casos, respectivamente¹⁴.

En cuanto a las características clínicas se observó afectación articular en el 15,1% de los casos de esclerosis sistémica en una cohorte alemana muy grande. Szücs y col.12 observaron una alta incidencia de artritis erosiva (82%), por lo general involucrando articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpianas, en pacientes con AR / SSc. En la gran mayoría de los casos, los pacientes se vieron afectados con ES limitada5. Entre las manifestaciones extraarticulares, se observó fenómeno de Raynaud en el 100% de los casos, úlceras digitales en el 28%, fibrosis pulmonar en el 77,3%, dismotilidad esofágica en el 54,5% y afectación cardíaca en el 50%¹².

AR /Síndrome de Sjögren

La asociación entre AR y Síndrome de Sjögren (SS) es una condición bien conocida y la prevalencia de síndrome de Sjögren en pacientes con artritis reumatoide osciló entre el 3,5 y el 31%5,15. Muchos autores consideran el SS como una característica extraarticular de AR aunque se han documentado diferencias en las vías genéticas e inmunológicas implicadas en el proceso de la enfermedad⁵.

Los ACPA pueden resultar ser útiles para discriminar a los pacientes con AR coexistente de aquellos con SS primario. Se ha informado de una prevalencia de ACPA en el 7,2% de los pacientes con SS primario que son FR negativos y sin artritis. Se encontró ACPA en el 71,4% de los pacientes clasificados como con AR / SS y en el 6% de los pacientes con SS con artritis, pero sin AR¹⁶.

La prevalencia de FR es alta tanto en la AR como en el SS, sin diferencias entre los pacientes con SS con y sin artritis^5,16.Por lo tanto, el FR no es útil para diferenciar a los pacientes con SS de aquellos con superposición AR / SS.

Los pacientes con SS que se superpone con otras enfermedades del tejido conectivo, incluida la AR, son menos frecuentemente positivos para anticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB que los pacientes con SS primario (12% frente a 82%)¹⁷. Hernandez-Molina et al.¹⁷ informaron de que la prevalencia acumulada de anti-Ro / SSA y anti-La / SSB es del 20% en pacientes con AR / SS, siendo los niveles de anticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB más altos en pacientes con SS primario que en aquellos con SS superpuesto con otras enfermedades del tejido conectivo, incluida la AR.

Los síntomas de síndrome seco se han notificado en el 30 al 90% de los pacientes con AR ⁵; por otro lado, se ha descrito artralgia-artritis en el 70% de los pacientes con SS¹⁶. La prevalencia de infiltración linfocítica focal en la biopsia de labio fue similar entre el SS primario y el SS que se superponen con otras enfermedades del tejido conectivo, incluida la AR¹⁷. La afectación articular debe evaluarse cuidadosamente en pacientes con SS. La rigidez matutina, los nódulos reumatoides y la artritis erosiva sugieren una superposición entre la AR y el SS, especialmente en aquellos pacientes con positividad para ACPA. No se han encontrado diferencias significativas en el número de articulaciones afectadas ni en índices de actividad (DAS 28) en pacientes afectados de AR, con y sin SS¹⁸.

ACR: Colegio Americano Reumatología; EULAR: European League against Rheumatism; ACPA: anticuerpo anti-péptido citrulinados; FR: Factor reumatoide; SS: Síndrome de Sjögren; ES: Esclerosis sistémica; DAS28: Disease Activity Score; SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics.

ES-RA-GLPG-202110-00002

Autor

Dr. Alberto Ruiz Román
Médico Adjunto, Servicio de Reumatología,
Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).

Referencias

REFERENCIAS:

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