Por Alberto Ruíz Román el 19 abril 2021

La estrategia terapéutica “treat to target¹” utilizada desde hace tiempo en la artritis reumatoide (AR) y el notable progreso experimentado en el campo de los tratamientos de esta enfermedad, han permitido que pacientes con AR consigan alcanzar la remisión o una baja actividad de la misma en la práctica clínica²

Sin embargo, existe un número importante de pacientes con artritis reumatoide que no han conseguido alcanzar esos objetivos de tratamiento. De ahí que en los últimos años aparezca el concepto de “Artritis reumatoide difícil de tratar” o “artritis reumatoide refractaria^3-4”.

Se asume que la prevalencia de este grupo de pacientes puede oscilar entre el 3-17% de pacientes según las series revisadas^3-4. Los mecanismos que conducen a una artritis de difícil manejo se podrían clasificar en dos subtipos3: por un lado, la resistencia a múltiples fármacos debido a alteraciones inmunitarias subyacentes a la propia enfermedad o factores ambientales, y por otro lado la dificultad para intensificar el tratamiento (comorbilidades asociadas, mala adherencia terapéutica, status socioeconómico o rechazo del paciente a intensificar la medicación).

Recientemente se ha publicado un estudio5 cuyo objetivo fue investigar las características clínicas de pacientes con artritis reumatoide difícil de tratar:

Se analizaron 1.709 pacientes con AR (criterios ACR 1987 o ACR/EULAR 2010), los cuales se dividieron en 2 grupos: AR difícil de tratar y AR no difícil de tratar. 173 pacientes (10,1%) fueron clasificados como AR difícil de tratar. Para la definición de AR difícil de tratar se usó el término aprobado por EULAR6 utilizando la puntuación de índice de actividad de la enfermedad (DAS 28) y/o índice de actividad de la enfermedad clínica (CDAI) en la última visita. Se dividió a los pacientes del grupo de AR difícil de tratar en tres subgrupos: resistencia a múltiples fármacos (˃de 3 fármacos biológicos, incluyendo inhibidores de las Janus kinasas), comorbilidades y razones socioeconómicas. Los pacientes del grupo AR difícil de tratar fueron mujeres en su mayoría (89,6%) y los factores que se asociaron con este grupo fueron:

• Mayor duración de la enfermedad (14,7 vs 11,5; p ˂001) 
• Un mayor tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el inicio del tratamiento biológico o con inhibidores de la Janus kinasas (7,4 vs 5,1 años; p=0,002)
• La seropositividad tanto para factor reumatoide (83,8 frente a 76,2%, p=0,02) como para anti-CCP (86,7% vs 73,5%, p˂0,001)

En el grupo de AR difícil de tratar hubo mayor tasa de ingreso por infección (22,0 % frente a 4,9 %, p <0,001). El análisis multivariante entre los distintos factores asociados mostró que los anticuerpos anti-CCP (OR 1.86, p = 0,01) y una mayor duración de la enfermedad (OR 1,03, p <0,001) fueron factores de riesgo independientes para artritis reumatoide difícil de tratar.

El estudio reveló que 15% del conjunto de pacientes con AR no lograron remisión o baja actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento intensivo en la práctica clínica real

Las razones para no alcanzar el objetivo se clasificaron en tres grupos de la siguiente manera: multirresistencia en el 34,1%, comorbilidades en el 9,8% y razones socioeconómicas en un 56,1%.

En conclusión, podemos destacar que existe un porcentaje no desdeñable en la práctica real con AR difícil de tratar a pesar de utilizar una estrategia terapéutica intensiva.

Las razones que conducen a una artritis reumatoide refractaria varían según las diferentes características clínicas, lo que indica que la AR es una condición heterogénea y multifactorial y que es necesario un enfoque personalizado para intentar resolver el problema de la enfermedad reumatoide difícil de tratar.